Schadeaangifteformulier Aansprakelijkheid

Pagina 1 van 6

Verzekeringnemer

Schadegegevens

Door wie werd de schade veroorzaakt?
Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen
Wie waren getuige van het gebeurde?
Schade aan anderen (Aansprakelijkheid)
Wie is de benadeelde?

Oorzaak van de schade

Ondertekening

Bestanden meesturen zoals aankoopnota's, hersteloffertes, foto's enz.
(Indien u van ons een e-mail heeft ontvangen, voeg dan de documenten toe die in de e-mail genoemd zijn om mee te sturen)

Voer aub de karakters in
CAPTCHA afbeelding

Dit helpt spam te voorkomen, dank U.