Schadeaangifteformulier ReisannuleringPagina 1 van 4VerzekeringnemerVoorletters*Achternaam*Postcode*Huisnummer*Telefoonnummer*E-mailadres*VolgendeSchadegegevensIs deze schade gemeld aan Eurocross Assistance?*JaNeeDossiernummer*AnnuleringskostenBoekdatum*ReisperiodeVan*t/m*Annuleringskosten*Annuleringsdatum*TerugVolgende Reden van annuleringOmschrijving van de reden van annulering (altijd invullen)*TerugVolgendeOp welk rekeningnummer dient het schadebedrag uitgekeerd te worden?Rekeningnummer (IBAN)*Te name van* OndertekeningDatum*Voorletters*Achternaam* Voer aub de karakters inVoer aub de karakters in*Dit helpt spam te voorkomen, dank U.TerugVerzendenDit veld moet leeg blijven
