Schade Reisannulering

Schadeaangifteformulier Reisannulering

Pagina 1 van 4

Verzekeringnemer

Voorletters*

Achternaam*

Postcode*

Huisnummer*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Schadegegevens

Is deze schade gemeld aan Eurocross Assistance?*

Nee

Dossiernummer*

Annuleringskosten

Boekdatum*

Reisperiode

Van*

t/m*

Annuleringskosten*

Annuleringsdatum*

Reden van annulering

Omschrijving van de reden van annulering (altijd invullen)*

Op welk rekeningnummer dient het schadebedrag uitgekeerd te worden?

Rekeningnummer (IBAN)*

Te name van*

Ondertekening

Datum*

Voorletters*

Achternaam*

Bestanden meesturen zoals boekingsnota/-bevestiging, annuleringsnota enz.
(Indien u van ons een e-mail heeft ontvangen, voeg dan de documenten toe die in de e-mail genoemd zijn om mee te sturen)

Uploaden

Voer aub de karakters in

Voer aub de karakters in*

Dit helpt spam te voorkomen, dank U.

Dit veld moet leeg blijven