Schadeaangifteformulier Woonhuis

Pagina 1 van 5

Verzekeringnemer

Schadegegevens

Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen

Oorzaak van de schade
Op welk rekeningnummer dient het schadebedrag uitgekeerd te worden?

Ondertekening

Bestanden meesturen zoals aankoopnota's, hersteloffertes, foto's enz.
(Indien u van ons een e-mail heeft ontvangen, voeg dan de documenten toe die in de e-mail genoemd zijn om mee te sturen)

Voer aub de karakters in
CAPTCHA afbeelding

Dit helpt spam te voorkomen, dank U.